关于构建城乡一体化医疗保障的建议
作者： 来源： 发表于：2013年04月12日 文章点击数：6010
关于整合医疗保险制度
构建城乡一体化医疗保障的建议
市政协委员 王 英
自2000年至今，我市先后实施了城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、新型农村合作医疗（简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）三项制度，实现了全民医疗保险的无缝覆盖，基本保障了老百姓病有所医，切实缓解了 “因病致贫”、“因病返贫”的难题。但现行医疗保险制度在运行中也逐渐暴露出多头管理、运行成本过高、效能较低等问题。
一是运行成本高。同是医疗保障职能的职工医保、居民医保、新农合分别由人社部门、卫生部门管理，且分设了医保局、民保局、新农合中心三个独立核算的二级机构，增加了行政运行成本。三项医疗保险均各自开发使用不同的信息管理系统，且信息不能共享，增加了管理成本。定点医疗机构尤其是基层卫生院要同时管理维护多套信息系统，非常繁琐且成本较高。二是基金风险大。因县级新农合服务中心（新农合）及其监管的定点医疗机构同属卫生系统，故从体制上很难保证秉公监管、维护农民利益、防范基金流失，尤其在对定点医院的违规处理上，难以给予严厉的处罚（如取消定点资格、对责任人给予行政处分等）。同时，民保局和新农合中心成立时间较短，监管力量还很薄弱，难以实施有效监管，出现了个别的民营医院在利益驱动下套取基金等问题。由于三项制度未能信息共享，一人多头参保的问题也十分突出。三是待遇均等难。由于政策设计的不平等，不同户籍及身份的参保对象，待遇享受很不均等，引发群众的盲目攀比和不满，给社会造成了一些不稳定因素，有违医疗保障体系建设促进社会公平的初衷。四是医疗机构负担重。三项医疗保险的管理机构和报销政策各不相同，定点医疗机构需要协调对接不同管理部门，加重了工作负担。为加强管理，不同医保机构做出了不同的控制性规定，用药目录也不同，医务人员需要根据病人险种选择使用药物，不能更好地“因病施方”。三项医疗保险制度规定迥异，且每年对报销政策进行调整，也加重了医务人员掌握不同医保政策的负担。五是资源利用差。由于三项医保制度各自设立了“住院补偿比例、补偿封顶线”等，尽管每年作出了一些调整，逐步得到提高，但对基层医院住院报账的倾斜程度较小，绝大部分患者放弃在基层医院就诊看病，没有完全实现“小病到社区、大病上医院”，造成医疗资源的配置和利用更加不合理，医疗机构的发展更不均衡。
为此，建议加快整合现行医疗保险制度，构建高效统一、公正公平的城乡一体化医疗保障体系。
一是要充分认识整合医疗保险制度的必要性和可行性。党的十八大报告中明确提出“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”，“增强公平性，适应流动性，保证可持续性”。整合现行医疗保险制度，实现城乡基本医疗保障一体化，有利于降低制度运行成本，有利于管理并实现保障目标，符合社会医疗保障体系的发展方向。当前，三项医疗保险制度已经具备良好的整合基础。其一保障目标基本一致。都是以“广覆盖、保基本、可持续”为基本原则，由重点保障大病向门诊小病延伸，逐步提高对全民的医疗保障水平。其二筹资渠道基本相同。都是按照“自愿参保、财政补助”方式，实行个人缴费与财政补助相结合的资金筹集模式，只是个人缴费金额标准的差别。其三管理模式基本相似。新农合、居民医保都不设个人帐户，都以按一定比例报销住院费用为主。基本上都是按所住医院等级设置起付线和报销比例，对参保人而言整个核报结算流程相同，只是经办机构与定点医疗机构的资金结算模式不同。目前，成都、乐山、广元等地已经开展试点工作，并取得了初步成效，可以借鉴其做法和经验。
二是要坚持政府主导，加快改革步伐。各级政府要按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的要求，充分发挥主导作用，将整合医保制度纳入重要议事日程，制定总体方案，设计路径图和时间表。加强统筹协调，以改革医疗卫生体制、强化公立医疗的公益性质、完善医疗保险制度和保障群众基本用药为重点，组织各方面力量，共同推进城乡一体化医疗卫生服务体系建设。
三是要整合管理机构，理顺管理体制。将县新农合服务中心从卫生系统独立出来，对三项医疗保险的经办机构进行整合，保持基金管理部门的独立性。实行“一套班子管理、一个窗口对外、一条龙式服务”，方便群众参保及报账，降低行政管理成本。同时，加强信息系统整合，建立统一的数据库，实现信息资源共享，达到三个保险征收管理同步、医疗监管同步。从而更有效地加强对定点医疗机构的监管，防止“因人施方”、开“大处方”、放宽入院指针住院及套取基金等行为，降低基金运行风险。
四是要打破身份界限，实现公平保障。遵从社会公平的核心价值观，打破城乡二元结构和身份界限，按照缴费与待遇相挂钩的原则，将三项保险制度整合为多档次一体化医疗保险制度。各档次统一药品及诊疗服务，统一报销范围和报销比例。城乡居民可根据经济条件，以家庭为单位自主选择不同档次参保，各档次之间可衔接、可选择、可转换，从而更好地实现保障的公平性和可持续性。
五是要改革支付方式，加强基金管理。通过加强基本医疗保险基金预算管理，科学编制预算并严格执行。结合经济发展水平和基金筹集能力，探索建立和完善经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，对定点医疗机构进行总额控制，实行住院和门诊大病按病种付费为主，一般门诊按人头付费为主的支付方式，严格控制医疗费用过快上涨，让广大群众得到更多的实惠。