新农合基金安全风险问题应引起高度重视

作者： 来源： 发表于：2013年07月01日 文章点击数：2997

新农合基金安全风险问题应引起高度重视

市政协教科文卫体委员会反映：

    新农合基金的管理和使用，是新农合制度健康运行的重要标志。自新农合制度实施以来，我市参合农民达到521万余人，参合率达到99.49%，农村居民因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。切实加强监管，保障基金安全，才能从根本上维护参合农民的切身利益。从目前情况来看，新农合基金在管理和使用方面还存在一些问题：

   一是基金管理不到位。一方面，管理体制不顺。合管办和定点医疗机构都隶属于卫生局，非独立监管单位，直接影响合管办的监督公正力。另一方面，监管人员严重不足，三级复核制度流于形式。住院补偿资金实行乡镇、合管办、财政三级审核，但乡镇审核是由定点医院完成，审核形同虚设。而县合管办因人员不足不再复核，只进行抽查。财政部门仅按规定程序拨付资金，不能进行有效监督，不合理支出严重。再一方面，监管人员能力不够。由于不懂医疗专业知识和缺乏医疗专业人员，对定点医疗机构监管乏力。

    二是基金征收不规范。新农合按政策规定，个人年度节余资金将全部转入下年度家庭帐户，不得以代金券、存款单或抵顶下年度个人缴费等方式返还给参合农民。而很多地方为降低征收难度，提高参合率，采取将农民个人上年缴费由乡村作假统一从新农合基金中套出作为下年参合费用，导致基金总量减少，基金风险增大，违反新农合政策规定。

   三是报销比例提高催生风险。国家为让农民在新农合中得到更多实惠，提高了基层医院报销比例。由于管理不严，导致很多乡镇卫生院小病大治，办假住院套取基金。去年全市政策范围内住院费用支付比例达到75.78%，实际补偿比达到63.77%，基金使用率达到当年筹资总额的103.9%，全市7个县（市、区）均不同程度出现透支现象。

对此，建议：

1．建立合理有效筹资机制。一方面，要加大对新农合政策和本地新农合制度的宣传，让参合农民掌握和了解新农合现阶段是解决大病救治、小病补偿，而不是全面实行免费医疗，引导参合农民自觉维护和执行好国家政策。另一方面，要改进新农合基金征收方法，在征收时间上实行常年征收，在征收方式上采取大厅集中征缴和上门征缴相结合、集中收缴与群众提前预缴相结合、贫困人、残疾人的参保与民政、残联救济补助相结合等方式，广开筹资渠道。

2．健全新农合基金运行制约机制。积极探索在乡镇设立新农合管理机构，派驻医院负责报账审核，加大对定点医疗机构的违纪查处力度。各定点医疗机构要严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，做好查房制度，验明身份，制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高门诊使用率。

3．建立新农合基金运行公示制度。各乡镇、村每月要将参合农民报销比例、诊疗项目、报销药品、住院补偿等情况，在定点医疗机构、政府公开栏以及村委会、村卫生站和村内其他人口密集地方进行公布；对农民关心的医疗费用报销程序、乡镇合作医疗补偿兑付办公地点和咨询电话等进行公示，让农民享有知情权、参与权和监督权。

4．建立新农合基金监管长效机制。财政部门要加强对新农合基金事中监督和跟踪检查；卫生部门要对定点医疗机构开展定期和不定期监督检查，规范其服务、收费行为；医保局和合管办要加强协作，严格参保人员资格审查，杜绝“两头投保”现象；审计部门要对新农合基金实行定期审计，确保基金规范、安全使用。对弄虚作假骗取新农合基金案件，要坚决查处，绝不姑息，切实管好老百姓“保命钱”。

5．加强医疗的信息化建设。实现新农合医疗财务软件与医药费用报销操作系统软件及定点医疗机构管理系统的数据共享，将信息化技术应用于新农合的筹资、审核、反馈、核算、分析、监督等全过程,确保基金运行安全，保障新农合制度的健康运行和可持续发展。